こんにちは。
アセスメントを展開するには、すごくたくさんの情報が必要になりますよね。
そこで、限られた実習期間で効率よく情報を集めるための優先順位について解説していきます。
集める情報の優先順位
情報の集める優先順位ですが・・・
- 1日の生活の予定（流れ）
- 現在の状態（症状・疾患・検査データなど）
- 現在の治療内容
- 入院時の状況
これらの状況は最優先で集めましょう。
1日の生活の予定がわからないと行動調整もできないですし、明日の予定も立てられないですよね。
つぎに、現在の状態をとりあえず理解しましょう。それがどうしてそうなったのかは、過去の記録を見ないとだめだと思いますが、何はともあれ現状を理解することが大切です。
現在の治療内容は、使っている薬や治療器具などは、すぐに調べなければならないものなので、これらの情報はしっかりと集めておく必要があります。
4つ目の入院時の状況は、現状だけを「点」でみても、現在が良くなっているのか悪くなっているのかもわからないので、少なくとも最初の状況だけでも知っておきましょう。
その後は、一概に優先順位は言えませんが、
- 入院から現在までにあった手術・急変などの大きなイベント
- 患者さんの現在の情報から推測される優先順位の高い情報。（例えば、栄養に問題があれば食事の状況、家族関係に気になることがあれば、家族関係など）
というところでしょうか。
その後は記録用紙や使用している看護理論に合わせて、必要な情報を集めていければよいかと思います。
効率の良い情報の集め方
個人的におすすめの方法は、まず医師の記録を読むことです。
医師の文章になっているところを読んでいくとなんとなく患者さんのことがわかってくると思います。
ただし、読む順番にポイントがあります。
短期入院の場合は、小説のように入院時から順番に読んでいくのがわかりやすいと思いますが、長期入院の場合には、現在から読んでいかないと間に合わなくなる可能性があります。
次に、バイタルサインや検査値、食事量などの何回もあるデータですが、
例えば、バイタルサインの場合、朝昼夕の3件している場合、5日間の短期入院であっても、15個分の記録が出てきてしまいます。
これを全部書くのはあまりに効率が悪いですよね。
最後にいつ何度の発熱していたのか、いつ解熱したのか、そして今はどうなのか（何度から何度で経過しているか）、というようなポイントが抑えられていればよいと思います。
また、平熱や平均値を知っておくことも大切です。
食事量も、だいたい何割くらい食べれていて、いつから上がっているか（下がっているか）などをわかるように情報が取れればよいと思います。
患者さんから情報をとる場合
実習の中では患者さんと「コミュニケーション」といってお話をする機会がたくさんあると思います。患者さんのところにたくさん行くことは推奨されていることですが、無目的で行くと「雑談」で終わってしまいます。
関係作りも大切ですが、「今回はこういう情報を聞こう」という気持ちをもって、コミュニケーションを取りに行くことが大切だと思います。
アセスメントを進めてみる
情報を集めてからアセスメントを展開したいと思うかもしれませんが、アセスメントを進めていくうえで足りない情報に気付くということも少なくありません。
なので、余裕があるときに少しアセスメントを進めてみて、足りない情報をピックアップするということが必要になると思います。
まとめ
情報収集はアセスメントだけでなく、日々の予定を立てる上でも大切です。
優先順位を考えて効率よく集めていきましょう。
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